Dette centrale spørgsmål nødvendiggør en kort gennemgang af den bagvedliggende anatomi samt overvejelser om, hvorfor lidelsen især rammer kvinder.

---

Den bagvedliggende anatomi

Piriformismusklens ene ende er fæstnet på forsiden af korsbenet, og den modsatte ende er fæstnet øverst på lårbenet. Vigtigt i denne sammenhæng er, at musklen, sammen med den pladskrævende iskiasnerve, passerer igennem et “hul” i bækkenet. Hvis piriformismusklen ændrer størrelse/form, eventuelt som følge af en smertebetinget muskelsammentrækning, som man kender det fra “hold i ryggen”, kan musklen klemme nerven.

---

Anatomiske variationer af iskiasnerven og piriformismusklen

---

Piriformismusklens funktion

Musklens funktion er, i stående stilling, at udadrotere benet, så foden drejer udad, eller, hvad især er værd at bide mærke i, at udadføre benet, når hoften er i en bøjet stilling. F.eks hvis man, i siddende stilling, fører benene fra hinanden, så afstanden mellem knæene øges.

Lad os se nærmere på, hvilken rolle musklen spiller i hverdagen. 

Musklen arbejder normalt altid isometrisk (spænding uden sammentrækning). Eksempelvis under gang, hvor musklen hindrer en utilsigtet indaddrejning af benet. Sammen med andre muskler sørger piriformismusklen således for, at foden peger lige fremefter.

Piriformismusklen har en tilsvarende styrende rolle ifm. andre bevægelser – ligeledes ved isometrisk spænding.

Derimod får piriformismusklen relativt sjældent lov til at arbejde dynamisk – dvs. arbejde hvor musklen skiftevis trækker sig sammen og udstrækkes, og hvor musklen (i det korte ophold i spændingen) ellers ville kunne opnå en bedre gennemblødning (”muskelpumpen”). 

I hvert fald når ses bort fra børn, som uden at tænke over det – i det mindste før det elektroniske legetøj – kunne finde på at ligge på maven og se TV med hagen hvilende i hænderne og albuerne i gulvet, mens de med bøjede knæ udad- og indadroterer begge hofter, så underbenene skiftevis føres ind over hinanden og ud igen.

Som nævnt er tiden løbet fra eksemplet, men det illustrerer fint, hvor svært det er at komme i tanker om situationer i hverdagen, hvor piriformismusklen arbejder dynamisk.

---

Konsekvenser af udstrækning og manglende dynamisk muskelarbejde

Det er almindelig kendt inden for ballet, gymnastik o.l., at en muskel kan smidiggøres/forlænges ved udstrækningsøvelser. Denne tankegang ligger også til grund for terapeutisk intervention hos patienter med for kort/stram muskulatur.

Dette er en væsentlig pointe, når vi nu ved (anatomisk), at piriformismusklen udstrækkes ved at sidde med benene over kors.

Det må således antages, at piriformismusklen forlænges i større eller mindre grad, alt efter hvor ofte og hvor længe man sidder med benene over kors. Navnlig over tid.

Den danske læge og nobelpristager, August Krogh, viste, hvorledes musklernes samtlige kapillærer (de små blodkar) først bliver blodførende ved arbejde af en vis intensitet 3). Det er derfor begrænset, hvor meget blodgennemstrømning piriformismusklen opnår, når der i dagligdagen ikke finder dynamisk muskelarbejde sted af betydning.

Vi har således her at gøre med en muskulatur, som kun gennemblødes sparsomt, og som strækkes og forlænges ganske effektivt, når man sidder med benene over kors.

---

Den kønsmæssige forskel

Undersøgelser har rapporteret, at kvinder oplever piriformissyndrom langt oftere end mænd – (op til 6 gange hyppigere) 4 & 5), og forskellen forklares i reglen med kvinders bredere bækkenbygning.

Vi er imidlertid af den opfattelse, at kvinders markant øgede risiko for at udvikle piriformissyndrom i stedet kunne skyldes, at kvinder langt oftere sidder med benene over kors, hvorved piriformismusklen udstrækkes. Samt herudover den utilstrækkelige gennemblødning, som følge af at piriformismusklen kun sjældent arbejder dynamisk. Dette kunne være en forklaring på, at kvinder er mere disponerede for at opleve piriformissyndrom end mænd.

En sådan sammenhæng vil imidlertid betyde, at man behandler piriformissyndrom med årsagen til problemet, og at man dermed ikke hjælper patienterne.

Øfeldt Centrene gjorde sig netop disse overvejelser i starten af 1990’erne, da vi blev opmærksomme på, at udstrækningsøvelser for piriformismusklen vandt indpas.

---

Behandling af forandringer i piriformismusklen

Øfeldt Centrenes skepsis, over for udstrækning af piriformismusklen, udspringer af vores generelle tilgang til behandling af smertende muskulatur: At smertende muskler ikke bør udstrækkes, men i stedet trænes dynamisk (ikke isometrisk) for at opnå bedst mulig gennemblødning og øget styrke (det er dog vigtigt, at træningen af netop piriformismusklen tilrettelægges således, at vækst af musklen undgås/begrænses, pga. den begrænsede plads i passagen hvor iskiasnerven passerer, dvs. igennem mindre vægtbelastning og i stedet mange gentagelser).

---

Dynamiske øvelser for piriformismusklen

Helt anderledes forholder det sig, hvis en muskel reelt er for kort, som det f.eks. ses hos patienter med spastisk lammelse med stramme muskler – korte haser, akillessener (lægmuskler), hoftebøjere og –indadførere. Eller hos personer med fremadvinklet bækken (korte hoftebøjemuskler) og deraf følgende øget lændesvaj. Her giver det mening at udstrække de korte/stramme muskler, da der i dette tilfælde er tale om muskler, hvor stramheden er af varig karakter.

Behandlingen af piriformissyndrom på Øfeldt Centrene har til formål at opnå gennemblødning af piriformismusklen samt at styrke og dermed aflaste musklen ifm. daglige opgaver. Ud fra Øfeldt Centrenes opfattelse om at smerter i reglen er ”et nødråb fra svækkede muskler”.  

At træningstilstanden i piriformismusklen er utilstrækkelig hos de fleste mennesker – ligesom tilfældet er for rygstrækkemuskulaturen – kan man konstatere ved at måle muskelstyrken og udholdenheden i piriformismusklen under dynamisk muskelarbejde.

---

Test af muskelstyrken i piriformismusklen

Øfeldt Centrenes fordel i denne sammenhæng er formentlig, at vi behandler ca. 500 patienter hver eneste uge. Dette giver mulighed for at se behandlingsreaktionen hos et stort antal patienter inden for de mange forskellige diagnosegrupper, som Centrene behandler.

Øfeldt Centrene har igennem mere end 30 år behandlet et stort antal patienter med symptomer, som er forenelige med piriformissyndrom, ved hjælp af simple øvelser og med positive resultater. Ofte skal der kun få behandlinger til, før patienten oplever bedring.  

Det forhold, at patienter, med smerter fra piriformisområdet, ofte oplever lindring af smerterne efter blot få omgange dynamisk træning af piriformismusklen, kan understøtte vores hypotese: At smerter i området ved piriformismusklen i reglen kan tilskrives utilstrækkelig blodgennemstrømning af musklen, og at målrettet og intensiv træning af piriformismusklen kan rette op på dette problem.

Tilsvarende kunne en mulig forklaring på bedringen, som hos nogle patienter først indfinder sig efter at have trænet øvelserne over en periode, tilskrives den forventelige øgede forekomst af natrium-/ kaliumpumper i musklen, som opstår efter en periode med tilstrækkelig intensiv dynamisk træning 6), og som sætter musklen i stand til at ”rydde op” efter muskelarbejde og forbedrer musklens evne til at præstere.

Erfaringerne på Øfeldt Centrene stiller spørgsmålstegn ved, om (den populære) udstrækning af piriformismusklen, som finder sted i de to typiske udstrækningsøvelser, er løsningen, og vi er derfor bekymrede for, om udstrækning i stedet øger forekomsten af priformissyndrom og forlænger smerteperioden.

Ovenstående argumenter taler samtidig for, at piriformismusklen i stedet har behov for dynamisk træning. En behandlingsstrategi med aktiv træning, stemmer samtidig godt overens med den efterhånden mere accepterede opfattelse: At smertende muskulatur bør trænes aktivt.

---

En randomiseret klinisk undersøgelse – evidens

I håbet om interesse herfor vil Øfeldt Centrene gerne opfordre til, at der iværksættes en randomiseret klinisk undersøgelse af udstrækning versus dynamisk træning over for patienter med piriformissyndrom.

Behandlingen på Øfeldt Centrene er ved flere lejligheder blevet underlagt randomiserede kliniske undersøgelser (vedr. andre patienter) senest i 2010 7). Derfor deltager Centrene meget gerne i en undersøgelse af behandlingen af piriformissyndrom, eventuelt i samarbejde med en hospitalsafdeling – en sådan undersøgelse vil formentlig kunne skabe klarhed omkring den fremadrettede behandlingsstrategi på området.

---

Wise or Think twice?

Indtil der foreligger evidens for behandlingsstrategien for piriformissyndrom, må vores råd til spørgsmålet: Er udstrækning af piriformismusklen hensigtsmæssig? være: Think twice!

---

Om Øfeldt Centrene:

Øfeldt Centrene er en optræningsvirksomhed med offentligt tilskud, efter sundhedslovens §§ 71 og 79 (specialiseret ambulant sygehusbehandling). Centrene har igennem 55 år behandlet mere end 10.000 lægehenviste patienter med smerter eller handicaps, som typisk henvises til Centrene som “sidste mulighed”, når anden behandling ikke har kunnet hjælpe. Centrene behandler 500 patienter pr. uge svarende til en behandlingskapacitet på ca. 40.000 årlige behandlingstimer.

Hvis du har smerter eller manglende funktion i bevægeapparatet, kan din læge rådgive dig, om Øfeldt Centrene er den rigtige behandling for dig. Du er også velkommen til at kontakte Centrene.

Læs mere om Øfeldt Centrene HER

Centrenes ca. 30 terapeuter har gennemsnitlig ca. 15 års anciennitet, og har alle gennemført deres uddannelse til træningsterapeut på Centrene. Undervejs i deres uddannelse undervises terapeuterne ikke kun i anatomi og sygdomslære (af læger fra Panum Instituttet). Der lægges også stor vægt på den funktionelle anatomi, hvorved terapeuterne oparbejder stor forståelse for muskelarbejdet og belastningen af diverse led og muskler under de forskellige øvelser. Centrene søger løbende elever til den 3-årige træningsterapeutuddannelse.

Se video om træningsterapeutuddannelsen HER

Læs mere om træningsterapeutuddannelsen HER

---

Øfeldt Centrene udbyder foredrag/kurser om grundlæggende forståelse af træning samt forebyggelse af skader/overbelastning generelt og inden for specifikke sportsgrene.

---

Følg os på Facebook og Instagram hvor vi jævnligt skriver om øvelsers virkning!

---

Referencer

1) Beaton, L. E., Anson, B. J.: The relation of the sciatic nerve and of its subdivisions to the piriformis muscle. Anat. Rec. 1937;70(1): 1-5.
2) Bartret, A. L., Beaulieu, C. F., Lutz, A. M.: Is it painful to be different? Sciatic nerve anatomical variants on MRI and their relationship to piriformis syndrome. Eur. Radiol., 2018.
3) Krogh, A.: The anatomy and physiology of capillaries. New Haven Yale University Press, 1922.
4) Papadopoulos, S. M., McGillicuddy, J. E., Albers, J. W.: Unusual cause of “piriformis muscle syndrome”. Arch Neurol. 1990;47(10):1144-1146.
5) Chang, A., Ly, N., Varacallo, M.: Piriformis injection. StatPearls [Internet] Treasure Island, FL: StatPearls Publishing, 2020.
6) Nielsen, O. B., Clausen, T.: Regulation of Na(+)-K+ pump activity in contracting rat muscle. The Journal of Physiology, 1997: 571-581.
7) Dufour, N., Thamsborg, G., Oefelt, A., Lundsgaard, C., Stender C.: Treatment of chronic low back pain: a randomized, clinical trial comparing group-based multidisciplinary biopsychosocial rehabilitation and intensive individual therapist-assisted backmuscle strengthening exercises. Spine, 2010: 469-476.